| 1. Zdarzało się, że po wypiciu alkoholu miałeś luki w pamięci (przerwa w życiorysie, ?urwany film?) . 2. Zauważyłem, że obecnie inaczej reaguję na alkohol (mam ?mocną głowę?, mam ?słabszą głowę?). 3. Zdarzało się, że piłem alkohol na czczo (przed pierwszym posiłkiem). 4. Następnego dnia po przepiciu miewałem, zwłaszcza rankiem, wymioty lub nudności. 5. Czasami z powodu picia miewałem kłopoty w pracy. 6. Często myślałem o konieczności ograniczenia swojego picia. 7. W czasie trzeźwienia lub po wytrzeźwieniu odczuwałem niepokój (napięcie). 8. Często po pierwszych kieliszkach alkoholu miałem trudną do powstrzymania potrzebę dalszego picia 9. Gdybym nie pił moje układy rodzinne uległyby poprawie. 10. Były takie okresy, kiedy na drugi dzień po przepiciu obserwowałem drżenie rąk. 11. Często drażniły mnie uwagi innych osób na temat mojego picia. 12. Zdarzało się, że w czasie trzeźwienia, lub na drugi dzień po przepiciu pociłem się. 13. Często obiecywałem najbliższym (rodzina, przyjaciele), że nie będę już pił alkoholu. 14. Zdarzało się, że miałem wyrzuty sumienia z powodu swojego picia (poczucie winy, ?moralnego kaca?). 15. Zdarzało się, że kiedy byłem zdenerwowany piłem alkohol dla uspokojenia. 16. Zawsze po wypiciu alkoholu ustępowało drżenie rąk, a samopoczucie ulegało poprawie. 17. Po zaprzestaniu picia występowały u mnie napady drgawkowe (padaczka). 18. Wielokrotnie zdarzało się, że piłem dłużej niż dwa dni z rzędu. 19. Byłem już kiedyś w szpitalu z powodu nadużywania alkoholu. 20. Zdarzało mi się wypić alkohol niespożywczy. | 
